新医改问答之二：发改委、卫生部负责人就医改意见和实施方案发布答记者问

[新华社北京4月7日电] 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（以下简称《实施方案》）近日已相继公开发布。就此，记者采访了国家发展改革委、卫生部有关负责人负责人。

　　问：请简要介绍《意见》和《实施方案》的制定过程。

    答：医药卫生事业关系千家万户，是重大民生问题。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。但不可否认，我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求和经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出，特别是医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众普遍反映“看病难、看病贵”。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是广大人民群众的迫切愿望。

    《意见》和《实施方案》是在党中央、国务院的直接领导下，汇集社会各方面的智慧，反复论证修改形成的。2006年6月国务院批准成立发展改革委、卫生部牵头，相关部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组（以下简称工作小组），负责研究医药卫生体制改革的总体思路和政策措施，拟订相关文件。两年多来，工作小组做了大量工作。一是深入调研。工作小组成立了四个专题研究小组，先后到东、中、西部10多个省（区、市），深入到医院、社区、乡村卫生机构等，采取召开座谈会等多种方式听取有关方面意见。二是开展专题讨论。先后组织了改革基本方向和总体框架、国家基本药物制度、政府卫生投入机制、医疗保障制度、医疗卫生机构管理体制和机制、发展非公医疗机构、药品价格形成机制等重点难点问题的专题讨论。三是借助外脑。委托世界卫生组织、北京大学等国内外知名机构，开展独立平行研究，并举办国际研讨会，邀请国内外知名专家对平行研究方案进行研讨和比较论证。同时在网上公开征集建议方案。四是集中起草。在以上调研和研讨的基础上，工作小组组织精干力量集中研究深化医药卫生体制改革总体思路，经反复讨论，几易其稿，形成了《意见》初稿。五是征求意见，不断修改完善。在征求地方政府、国务院有关部门、民主党派、人民团体等方面意见的同时，2008年10月14日，《意见》全文向社会公布，公开征求社会意见，引起各方面积极反响。在一个月的时间内，工作小组共收到群众意见35929件，其中网民意见31320条，传真584份，信件4025封。我们对这些意见和建议进行了认真研究和逐条分析，不少好的意见被吸收到文件之中。

    在《意见》研究起草过程中，工作小组还对近期改革目标和重点工作进行了系统研究，并据此拟定了《实施方案》。

    党中央、国务院高度重视医改文件制定工作。两年多来，党中央、国务院领导同志作出了一系列重要指示，直接听取各方面意见，专题研究重点难点问题，指明了改革的方向，解决了制定过程中的重大问题，确保了文件的顺利出台。

　　问：根据向社会公开征求意见情况，《意见》做了哪些重要修改？

    答：最后中央正式公布的《意见》与征求意见稿相比，共进行了190余处修改。主要修改之处：一是增加了改革的近期目标。二是针对农民工、老年人等群体反映强烈的医保关系接续和异地就医报销问题，增加了医保关系转移接续和异地就医结算等内容。三是针对调动医务人员积极性的建议，增加了保护医务人员合法权益、重视护士和护理工作、增进医患沟通等内容。四是针对基本药物定价和供应方式争议较多的情况，将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，将“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，给地方操作留有空间。五是对《意见》第五部分进行了修改充实，使五项重点改革的路线图和时间表更加清晰。六是对文字进行了上百处修改，力求表述更加准确、易懂。此外，有相当一部分对《意见》的修改建议在《实施方案》中得到了反映。对于一些更具体的建议，我们还将在今后陆续下发的配套文件中予以研究、采纳。

　　问：请介绍《意见》和《实施方案》的重点内容，这两个文件是什么关系？

    答：《意见》和《实施方案》的指导思想、基本原则、改革思路和重要政策措施是一致的。《意见》旨在规划医药卫生体制改革的长远发展，明确改革的方向、目标和政策框架；《实施方案》是今后三年落实《意见》的具体安排，确定三年内重点抓好的改革任务，突出改革的操作性。

    《意见》和《实施方案》的起草，贯彻了党的十七大精神和科学发展观的要求，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题。

    这两个文件的起草原则：一是坚持公共医疗卫生的公益性。首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，这一重大理念创新确定了改革的基本方向、思路和政策框架，对于保障我国医药卫生事业持续健康发展，维护广大人民群众健康具有重大意义。二是坚持从实际出发。明确基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应。三是坚持公平与效率统一。一方面强化政府在建立基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期首先着力解决公平问题；另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。四是坚持统筹兼顾。把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来；既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，鼓励地方试点探索。

    《意见》的主要内容可以概括为“一个目标、四大体系、八项支撑”。一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系就是建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑就是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法制的建设，保障四大体系有效规范运转。

    《实施方案》主要内容可以概括为“四项基本”和“一个试点”，把五项工作作为改革重点，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。抓好上述五项重点改革，将使公共卫生服务基本普及，基本医疗保障制度全面覆盖，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民医药费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

　　问：近期重点提出，三年内实现基本医疗保障全面覆盖城乡居民，参保（合）率均达到90％以上，请介绍这个目标制定的依据和实现目标的措施。

    答：扩大医疗保险覆盖面和提高医疗保险支付比例是减轻城乡居民医疗费用负担的重要途径。制定这样的目标，既考虑了群众的实际需求，也考虑了各方面条件的可能。目前，我国基本建立了针对不同人群的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，针对特殊困难人群的城乡医疗救助制度也已逐步完善。考虑到城镇居民医保和新农合实行的是自愿参保，在政府举办的社会医疗保险外还有各类商业医疗保险，因此现在提出实现90%以上的参保率是符合实际的。实际上，发达国家的参保率也难以达到100%。

    为了实现这个目标，《实施方案》明确提出以下主要措施：一是用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。二是2009年全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。三是积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。四是完善城乡医疗救助体系，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

　　问：请介绍建立基本药物制度的必要性和主要内容。

    答：基本药物的概念由世界卫生组织1977年首次提出，目前约有160个国家和地区不同形成地建立了基本药物制度。建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉，有利于规范用药行为，降低患者医药费用。

    根据《实施方案》，基本药物制度主要包括三个方面：一是建立国家基本药物目录遴选、调整和管理机制，科学合理确定基本药物品种和数量。进入基本药物目录的药品，要按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西医并重的原则，通过科学评价，从上市药品中选择，并实行动态调整。二是建立基本药物供应保障体系。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，以省（自治区、直辖市）为单位公开招标采购、统一配送。国家制定基本药物零售指导价格，省级人民政府根据招标情况，在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格。政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。三是建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基本药物全部纳入医保药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。需要强调的是，实施基本药物制度并不等于群众患病后只能使用基本药物，基本药物只是医保报销目录的一部分，列入国家基本医疗保险和工伤保险药品目录等医保报销范围的药物品种和数量多于基本药物，医生在优先和合理使用基本药物的基础上，根据病情的需要使用医保报销目录中的其他药品，同样可以按规定报销。

　　问：请介绍健全基层医疗卫生服务体系的意义和主要措施。

    答：目前，群众不愿意去基层医疗卫生服务机构就诊，主要是对医疗水平不放心。医改方案提出要健全基层医疗卫生服务体系，一方面要通过加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病；另一方面要提高基层医疗卫生服务水平，尽可能把常见病治疗解决在基层，减轻群众负担。

    《实施方案》提出从四个方面健全基层医疗卫生服务体系：一是加强基层医疗卫生机构建设。完善农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，中央重点支持县级医院（含中医院）、中心乡镇卫生院标准化建设，支持边远地区村卫生室建设和困难地区社区卫生服务中心建设。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生机构，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。二是加强基层医疗卫生队伍建设。采取定向培养、执业医师招聘、完善城市医院对口支援农村制度、大幅度增加全科医生数量、鼓励高校医学毕业生到基层医疗卫生机构工作等多种措施，提高基层医疗卫生人员的服务能力和水平。三是改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费，并对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。基层医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。四是转变基层医疗卫生机构运行机制。转变服务模式，开展巡回医疗、上门服务；鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立双向转诊制度；全面实行人员聘用制，完善收入分配制度，强化绩效考核。

　　问：请介绍基本公共卫生服务均等化的含义，有什么措施保证均等化的实现？

    答：基本公共卫生服务均等化是指保证全体城乡居民都能够免费或只需少量付费就可获得安全、有效、方便的基本公共卫生服务。公共卫生服务的内容主要包括传染病、慢性病、地方病预防控制，计划免疫，妇幼保健，院前急救，采供血等。国家选择最基本的公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供服务，地方政府可在此基础上，根据当地财力和突出的公共卫生问题，增加公共卫生服务项目。

    促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策措施，主要包括五个方面：一是落实公共卫生服务责任。明确并落实各级各类公共卫生服务机构的职责任务。二是加强公共卫生机构服务能力建设。重点改善目前比较薄弱的精神卫生、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生机构的设施条件。三是加强规划和管理，合理配置公共卫生服务资源。四是保障公共卫生服务所需经费。逐步提高公共卫生服务经费标准，健全公共卫生服务经费保障机制。五是改善服务。制定公共卫生服务标准、工作流程和考核办法，开展主动服务。

　　问：公立医院改革是社会关注的一个焦点，请介绍这项改革的目标任务和实施步骤，有哪些措施能够维护公立医院的公益性？

    答：公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，目前群众看病就医主要选择到公立医院，因此它成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点。改革涉及到公立医院人事制度、治理结构、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，还要保护广大医务人员的积极性，难度很大。社会各界对公立医院管理体制和运行机制改革还有不同看法。因此，国务院决定分阶段推进公立医院改革，当前主要是抓好试点。具体步骤是：2009年，制定试点方案，选择若干城市和公立医院开展试点，及时进行总结评估，形成公立医院改革的总体思路和主要政策，2011年逐步推开。

    公立医院改革试点重点在三个方面，一是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式；二是推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的有效形式；三是加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。要通过改革，维护公立医院服务公益性，使医疗服务行为规范，医务人员积极性充分发挥，医疗服务效率和质量不断提高，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务。

　　问：医改方案对于缓解“看病难、看病贵”问题有哪些实际措施？对普通群众，从改革中可以得到什么样的实惠？

    答：缓解群众“看病难、看病贵”问题的措施归纳起来有四个方面：

    一是加强公共卫生服务，预防疾病发生。国家制定实施基本公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供统一的基本公共卫生服务，包括健康档案，老年人、婴幼儿、孕产妇健康检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。支持实施艾滋病、结核病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目。提高公共卫生服务水平，缩小城乡公共卫生服务的差距。全国城乡居民特别是中西部地区农村居民享受的公共卫生服务可以得到较大改善。

    二是扩大医疗保障覆盖面，提高保障水平。要使基本医疗保障制度覆盖到城乡全体居民，未来三年内全国90%以上的城乡居民至少被一种医疗保障制度覆盖，个人支付医疗费用比例可逐步降低。

    三是加强基层医疗卫生机构建设，提高服务水平。从基础设施建设和人才队伍建设两方面着手，提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，努力使城乡居民享受到便捷、有效的基本医疗卫生服务。推进公立医院改革试点。鼓励社会资本举办医疗卫生机构，加快形成多元化办医格局。建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制，努力实现小病在基层、大病到医院，缓解大医院“挂号难、看病难”的状况。

    四是降低医药费用，保障用药安全有效。建立国家基本药物制度，制定基本药物生产供应、定价、使用和医疗保障报销的相关政策，减少流通环节，降低药价，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性。

　　问：请问在今后几年内，政府将增加多少卫生投入，重点投向哪些方面？

    答：为支持医药卫生体制改革，未来三年，落实医改方案中的五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元，其中中央投入3318亿元。主要用于以下方面：

    一是基本医疗保障制度建设。要办四件事：（1）建立和完善新农合、居民医保、职工医保和城乡医疗救助制度，提高医保支付比例和限额；（2）实现城乡居民三年内参保率均提高到90%以上；（3）到2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；（4）解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保等历史遗留问题，中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。

    二是健全基层医疗卫生服务体系。办五件事：（1）三年内中央重点支持建设2000所左右县级医院（含中医院）和支持改扩建5000所中心乡镇卫生院；（2）支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设和边远地区村卫生室建设；（3）支持医务人员参加各种形式的培训；（4）政府对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助；（5）对包括社会力量举办医疗卫生机构在内的所有基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，政府采取购买服务等方式补助。

    三是基本公共卫生服务均等化。主要是三方面投入：一是按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元；二是支持实施重大公共卫生服务项目；三是专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。

    此外，各级政府还将为初步建立国家基本药物制度、推进公立医院改革试点，提供必要的资金支持。    

　　问：文件出台后，关键是贯彻落实，请问对此有什么具体考虑？

    答：《意见》和《实施方案》绘就了今后医药卫生体制改革发展的蓝图，下一步要抓紧抓好文件精神的落实工作。这项改革涉及面广，情况复杂，政策性强，也是一项世界性难题，我们既要充满信心，明确目标，分阶段积极推进，又要正确看待改革中面对的问题和困难，进行长期艰苦努力。

    为加强对改革的领导，国务院已成立深化医药卫生体制改革领导小组，负责统筹组织和协调改革工作。有关部门正在抓紧制定相关配套文件和操作办法，将于近期陆续出台。地方各级政府将根据《意见》和《实施方案》，全力推进改革，对一些重大改革，鼓励各地因地制宜进行试点，大胆探索创新。

 
新医改 点“亮”关键词（热点解读·聚焦医改） 
人民日报记者 白剑峰 王君平

    4月7日，国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》出台。这一方案提出推进五项重点改革，着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题，带动医药卫生体制全面改革。

  　医改是一个社会系统工程，不仅需要多部门协同努力，还需要五项重点同步进行。五项重点就像人的五个指头，缺一不可，哪个指头稍有不适，其他指头都会受到影响。五指成拳，新医改形成合力，才能惠及民众。

　　医保全覆盖

　　郑秉文（中国社科院拉美所所长、教授）：破解“看病贵”问题的关键，并不单是控制药价，而是在建立起医保制度后，提高报销水平，减少个人支付比例。没有一个完善社保体系的社会，肯定不是一个和谐的社会。社保体系覆盖面狭小，或者城乡割裂，就会形成待遇水平差距较大的碎片化制度。完善基本医疗保障制度建设，目的就是降低个人医疗费用支出比例。这是社会文明进步的标志。

　　异地医保

　　韩克庆（中国人民大学副教授）：异地医保不仅涉及退休老人异地养老的问题，也涉及农民工流动的问题。解决异地医保，不只是技术层面的问题，更多的是制度层面的衔接问题。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，将城乡居民、城镇和乡村统筹合一，必须缩小城乡和地域之间的差距。这是医保制度建设的方向。

　　基本药物报销

　　吴永佩（卫生部医院管理研究所教授）：基本药物制度是世界上比较普遍的形式，对于降低药价、保障基本药物的供应有重要作用。国家基本药物制度是国家药物政策的核心。其遴选的国家基本药物目录是针对主要疾病医疗所需而制定的。基本药物是初级医疗卫生所需的最基本且必须的药物。为落实国家基本药物制度，需制定国家药品处方集、国家基本药物目录和临床诊疗指南。据悉，卫生部已组织医药学有关专家逐一制定这些政策与技术规范。国家基本药物目录新版即将公布；国家药品处方集已启动制定。临床诊疗指南应首先制定“抗菌药物标准治疗指南”，在此基础上逐步扩展到其他临床专科疾病的诊疗指南，并推向医疗机构实施。

　　基本药物供应保障

　　许嘉齐（国家食品药品监督管理局副司长）：对基本药物实行招标采购，不仅仅是为了在药品价格上进行竞争，从实现基本药物的安全有效来看，实行公开招标采购、统一配送更重要的目的在于保证基本药物的质量。我国药品生产经营企业众多。药品生产经营企业之间在药品质量管理能力、控制风险的水平等方面存在差异。实行招标采购也是对药品生产经营质量和能力的招标。要招标选择社会诚信度高、质量管理好、控制产品风险能力强的企业来生产和配送基本药物，在生产和配送环节上保证基本药物的安全有效。

　　基层医务人员待遇

　　刘新明（卫生部政策法规司司长）：看病难主要难在“两头”，即偏远农村地区和大城市大医院。其根源在于医疗资源分布不均衡。解决这一问题，需从设备、人才等方面“软硬兼施”，均衡配置医疗资源。通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层，切实缓解农村、社区看病难。

　　基本公共卫生服务

　　白重恩（清华大学经济管理学院教授）：实现公共卫生服务均等化，既是医改惠民的起点，又是人人享有基本医疗卫生服务的终点。建立公共卫生服务体系，为居民提供公共卫生保障是国际通行做法。在推行均等化的过程中，要重点解决服务质量的差距。要从根本上建立新的统筹城乡的卫生筹资和投入模式，做到城乡卫生均衡发展，保证城乡医疗卫生机构提供同等服务、获得同等补偿。

　　重大公共卫生服务

　　任文杰（河南平煤医疗集团总医院院长）：公共卫生服务成本低、效果好，但又是一种社会效益回报周期相对较长的服务。设立国家重大公共卫生服务项目，公共卫生投入不再是以单个项目，也不再是为了应对突发公共卫生事件或某种公共疾病而设立。这是公共卫生长效机制建设迈出的重要一步。

　　“以药补医”

　　许树强（卫生部中日友好医院院长）：改革公立医院补偿机制，目的就是逐步解决“以药补医”机制，切断医院、医生与药品购销之间的利益关系。公立医院作为政府职能的载体，应当追求政府的社会公益性目标，但完善补偿机制是实现公益性的根本保证。要根本扭转“以药补医”的机制，就要落实医改方案中提出的增设药事服务费、适当调整部分医疗技术服务价格、增加财政投入和改革社会医疗保险的支付方式等多种措施，使医疗服务能够得到合理补偿。如果没有合理的补偿机制，只是让公立医院通过自身经营，用药品加成收入和检查收入对患者的诊疗费用进行补贴，公立医院公益性的实现就是一句空话。

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